地方医改方案综合评述之一

来源:    日期:2010-08-12

    来源:中国经济体制改革研究会——医改课题研究课题组

一、推进基本医疗保障的制度建设

  就加快推进基本医疗保障的制度建设,国家《医改方案》分别从扩大医疗保  障覆盖面、提高医疗保障水平、规范医疗保障基金管理、完善城乡医疗救助制度、  提高医疗保障服务水平五个方面提出了要求。在这五个方面,各省(自治区)和  直辖市(以下为了简便,将自治区和直辖市亦称为省)医改方案基本上与国家要  求保持一致,有些省份在不同的方面提出了进一步的政策目标和保障措施。     

  (一)扩大基本医疗保障覆盖面       国家《医改实施方案》中要求,在2009 至2010 年的三年时间内,城镇职工  基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城  镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)必须覆盖城乡全体居  民,参保率均提高到90%以上。各省按照其医疗保障体系的现状,考虑到自身发  展状况,各自提出了计划实现的目标(参见表 1)。除专门用括号标识的省份之  外,表 1 中所列均为2011 年待完成的目标。      有 11 个省与国家《医改实施方案》提出的目标要求完全保持一致,即规定  三项医保的参保率在 2011 年均达到 90%。值得注意的是,与国家版医改方案完  全一致的省份大多处在中西部,只有浙江省是东部地区省份。      有 6 个省份(即江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏)计划到 2011 年在  三项医保上均超额达成国家目标,即三项保险的参保率均超过 90%。这6 个省份  中有4 个属于东部地区,2 个(即江西和宁夏)属于中西部地区。      有 5 个省份(云南、贵州、山东、新疆、内蒙古)计划到 2011 年在新农合  上超额达成国家目标,但在城镇职工医保和城镇居民医保上与国家目标保持一  致,体现了对强化农村医疗保障体系的决心。      有 1 个省份(即广西)计划到 2011 年在新农合上与国家目标保持一致,但  在城镇居民医保上要超额达成国家目标,达到95%的参保率,却在城镇职工医保  上则只提出要实现“应保尽保”。使用“应保尽保”这样的措辞,而不是给出具体的  指标,有两种可能的理解:一是设定参保率 100%为目标;二是尚不清楚能够达  成的具体目标,也不清楚目标定位的人群基数,因此给未来参保率的统计留下空  间。      有3 个省(即黑龙江、海南和北京)的医改方案计划提前达成或超额达成国  家目标。       另外,西藏计划 2011 年在城镇职工医保和城镇居民医保上超额达成国家目  标,即实现95%的覆盖率,但未提及新农合,这是西藏在农牧民中实行全民免费  医疗的特殊体制所造成的,不足为怪。      天津仅仅发布了2009 年的医改计划,其中在城镇职工医保上将实现 95%的  覆盖率,在城镇居民医保上实现 85%的覆盖率。这些目标究竟是否实现,应该在  2010  年秋季就能获得系统的数据加以检验了。值得注意的是,天津市未提及新  农合覆盖率的目标。根据2009 年 8 月31  日《健康报》,天津市自2004 年起实施  新农合试点工作,截至2009 年 8 月,新农合参合农民达到368 万人,参合率达  99.02%。该市新农合制度已实现全覆盖,并且开始推进城乡一体化。因此,对于  天津市来说,是否提及新农合的目标覆盖率已经无关紧要,更重要的是恐怕是如  何走向城乡一体化的问题了。       陕西仅仅发布了2010 年的医改计划,其中在城镇职工医保上将实现 96%的  覆盖率,在城镇居民医保上实现 85%的覆盖率,在新农合上实现92%的覆盖率。      青海省的医改方案所列目标至 2011 年也不能完全达成国家目标,在城镇职  工医保、城镇居民医保上仅可实现 80%的覆盖率,但在新农合上设定的覆盖率目  标为95%。  

  表1:各省医改方案提出的医保参保率目标 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
      

行政单位

      
      

城镇职工医保 

      
      

  城镇居民医保     

      
      

新农合

      
      

国家目标

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

甘肃

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

河南

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

吉林

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

安徽

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

河北

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

山西

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

四川  

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

湖南 

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

浙江

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

重庆

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

湖北

      
      

90%

      
      

90%

      
      

90%

      
      

江苏

      
      

  95%   

      
      

  95%    

      
      

  95%   

      
      

广东

      
      

  95%   

      
      

  95%   

      
      

  98%   

      
      

福建

      
      

  95%   

      
      

  95%   

      
      

  95%   

      
      

江西

      
      

  92%   

      
      

  92%   

      
      

  925%   

      
      

辽宁

      
      

  95%   

      
      

  92%   

      
      

  99.3%   

      
      

宁夏

      
      

  95%   

      
      

  95%   

      
      

  95%   

      
      

云南

      
      

  90%   

      
      

  90%   

      
      

  92%   

      
      

贵州

      
      

  90%   

      
      

  90%   

      
      

  95%   

      
      

山东

      
      

  90%   

      
      

  90%   

      
      

  95%   

      
      

新疆

      
      

  90%   

      
      

  90%   

      
      

  95%   

      
      

内蒙古

      
      

  90%   

      
      

  90%   

      
      

  97%   

      
      

广西

      
      

应保尽保

      
      

  95%   

      
      

  90%   

      
      

黑龙江

      
      

  95% (2009)  

      
      

  95%    (2009)

      
      

  98%  (2009) 

      
      

海南

      
      

  90%  (2010) 

      
      

  93%   

      
      

  93%   

      
      

北京

      
      

  90%  (2010) 

      
      

  90%    (2010)

      
      

  90%  (2010) 

      
      

西藏   

      
      

  95%   

      
      

  95%   

      
      

方案未提及

      
      

天津  

      
      

  95%  (2009) 

      
      

  85% (2009)  

      
      

方案未提及

      
      

陕西

      
      

  96%(2010)   

      
      

  85% (2010)  

      
      

  92% (2010)  

      
      

青海

      
      

  80%   

      
      

 80%   

      
      

  95%   

      

   基本医疗保障体系扩大覆盖面的重点目标人群包括:经济困难的职工、在校  大学生、城镇居民、非公组织和灵活就业人员、农民工。国家《医改实施方案》  要求:①两年内困难企业职工及破产企业退休职工纳入职工医保或居民医保,待  遇与企业缴费脱钩,中央财政予以补助;②2009年在校大学生纳入居民医保;  ③推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保;④政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用  给予补贴;⑤灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保,参加城  镇职工医保有困难的农民工,可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新  农合。      在对待经济困难的职工参保上,各地医改方案的措辞基本上完全参照国家医  改方案,其中有相当一部分经济发达地区的省份已经基本上解决了这一问题,因  此在地方医改方案中未加详述。值得一提的是,贵州方案提出“2010 年统筹解决  关闭破产集体企业及其他各类关闭破产企业和困难企业退休人员参加城镇职工  医保问题,参保资金筹集由地方各级政府负主要责任,企业所属同级财政补助大  部分、中央补助资金调剂一部分、有部分缴费能力的企业缴纳一部分、基本医疗  保险统筹基金结余调剂一部分。地方各级政府安排用于帮助解决关闭破产企业退  休人员参保的补助资金可分年到位,到2011 年底前,资金到位率要达到30%。”  可以说,贵州方案明确了经济困难职工参保的资金来源、实施步骤和具体要求。       北京方案则在国家方案的基础上进一步提出了推进公费医疗制度改革的措  施,即“2010 年,将所有区县公费医疗人员纳入职工基本医疗保险体系;2011 年,  启动市级公费医疗参加职工基本医疗保险的准备工作。”北京方案的这一特色,  在很大程度上与北京市公费医疗体系改革相对滞后有关。实际上,在很多省份,  事业单位中的公费医疗体系早已打破并与企业职工医保接轨,因此公费医疗体制  改革在现阶段并不是众多省份医改的主要问题。       实际上,在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上,最为主要的难点有三:  一是如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保?二是流动人员(尤其  是农民工)究竟参加哪一个医疗保险(城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农  合)?三是在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择” (具  体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保)从而实现普遍覆盖?各省  医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、  符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。      如何将城镇职工医保的覆盖面有效地向非公有部门拓展,以及如何解决农民  工的参保问题,将成为各地确定的医保覆盖面目标能否实现的关键性因素。这一  点对于那些在城镇职工医保上设定了高参保率目标的省份,例如陕西(96%)、  江苏(95%)、广东(95%)、福建(95%)、辽宁(95%)、宁夏(95%)和西藏   (95%),尤其富有挑战性。如何突破城镇居民医保的“逆向选择”困局以实现普  遍覆盖,也是一个难题,这对于哪些在城镇居民医保参保率上提出高目标的省份,  尤其是江苏(95%)、广东(95%)、福建(95%)、宁夏(95%)、广西(95%)、  黑龙江(95%)和西藏(95%),都是巨大的挑战。       另一个值得注意的现象是,除了西藏和天津由于可以理解的原因未提及新农  合之外,所有省份在新农合参保率的目标上都不低于国家要求的 90%,更有 14  个省份提出了比国家目标更高的目标,有些省份的目标更是近乎 100%,例如辽  宁(99.3%)、广东(98%)和黑龙江(98%)。即便是在城镇职工医保和城镇居  民医保参保率都比国家标准低的青海,新农合参保率的目标也高达95%。这一点  并不令人感到奇怪。根据中华人民共和国卫生部编《中国卫生统计年鉴》(2009  年)第 347、353 页中的数据,早在2008 年,全国新农合参保者人数就高达 8.2  亿,而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达 7.2 和 8.8 亿。这就是说,如果  以农村居民为基数,早在2008 年,新农合全国的参保率就超过了 100%;即便以  农业户籍人口为基数,参保率也高达92.4%。在这样的情况下,许多省份的医改  方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”,也再正常不过了.(二)提高基本医疗保障体系的筹资水平和保障水平       除了扩大覆盖面之外,健全基本医疗保障体系的最重要环节就是提高筹资水  平和保障水平。当然,无论是筹资水平还是保障水平的确定,最终依然是统筹地  区政府的责任,但是省政府在各自管辖范围内明确最低水平,还是有必要的。在  这一点上,各省医改方案的表现参差不齐。       1.  城镇居民医保和新农合的政府补助水平与个人缴费水平       国家《医改实施方案》中要求要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资水平和  保障水平。2010        年,各级财政对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到  每人每年 120 元,并适当提高个人缴费标准,具体缴费标准由省级人民政府制定。      在各省的医改方案中,有 26 个省份(即河北、安徽、宁夏、湖北、河南、  黑龙江、吉林、四川、辽宁、青海、浙江、重庆、江苏、山西、陕西、甘肃、新  疆、内蒙古、广东、福建、江西、贵州、湖南、海南、山东、广西)对城镇居民  医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同。2 个省份明确政府补助水平  略高于国家要求,即云南2009 年城镇居民医保人均财政补助 150—190 元,西藏  2010  年各级财政对农牧区医疗制度每人补助标准达到 180 元,对城镇居民医保  补助达到每人每年220 元。此外,北京的医改方案未给出具体的政府补贴标准;  而天津暂时仅制定了 2009 年的医改实施方案,其中也没有给出具体政府补贴标  准。       实际上,在经济发达地区的省份(例如广东、江苏、浙江、北京等),很多  地方城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准,但  令人感到意外的是,这些省份却不愿意在其省级医改方案中,将正在执行的政府  补贴水平明确化。      在个人缴费标准的要求上,13  个省份(即安徽、宁夏、湖北、河南、黑龙  江、吉林、四川、辽宁、青海、云南、浙江、重庆、北京)与国家版医改实施方  案一样,只笼统要求适当提高个人缴费标准,并未明确指出具体的缴费标准。实  际上,这些省份的政府没有履行确定个人缴费水平的职责,未能满足国家医改方  案提出的要求。      有 13 个省份(即河北、江苏、山西、陕西、甘肃、新疆、内蒙古、广东、  福建、贵州、湖南、海南、山东)部分履行了省政府应该履行的职责,明确了新  农合缴费标准为每人每年 30 元。但这些省份均没有提及城镇居民医保的个人缴  费水平。或许,所有省份均把这一职责进一步下放给城市,但是省政府在全省范  围内明确一个最低缴费水平,依然是必须履行的职责。       只有2 个省份完整地履行了省政府应该履行的职责。广西要求城镇居民医保  个人缴费年人均成年居民不少于 50 元,未成年居民不少于30 元;新农合的个人  缴费标准定为每人每年20 元。江西要求参保城镇居民个人缴费每人每年至少 100  元,新农合的个人缴费标准定为每人每年30 元。      此外,由于西藏在农牧民中实施免费医疗,因此对新农合的个人缴费标准未  加提及实属正常,但西藏医改方案也未提及城镇居民医保个人缴费标准的水平。  天津仅制定了 2009 年的医改实施方案,其中无论是对城镇居民医保还是对新农  合,均未提及个人缴费标准问题。      2. 住院报销比例与门诊报销比例       国家《医改实施方案》中要求城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策  范围内的住院费用报销比例逐步提高,并逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比  例。各省根据自身的经济发展状况,结合现有的住院、门诊报销水平,给出了各  自计划实现的目标(参见表2)。 有4 个省(江西、山东、广西、湖北)与国家《医改实施方案》要求一致,  即只笼统要求逐步扩大住院报销比例。需要指出,湖北、广西方案中虽未具体公  布报销比,但在两省相关的医改新闻中,都提到2009 年计划将住院报销比在2008  年基础上提高 5%。有2 个省 (河北、四川)在其医改方案中提出,2009 年在 50%  的统筹地区将三项医保住院报销比例在2008 年基础上提高 5%,但具体的目标报  销比例并不明确,也未把2008 年的基数明确写出来。      住院报销比例是基本医疗保障服务包的最核心内容,即便各省将服务包内容  确定的权力继续下放到各市,但由省级政府就全省服务包的最低水平给出明确  的规定,也是应尽的职责。因此,这六个省份的医改方案在这一点上不能令人  满意。      有 22 个省给出了具体的住院报销比例水平,在不考虑前述 6 个省份未公布  具体报销比例的前提下,在这些已公布具体比例的这些省份中,城镇职工医保住  院报销比例最高的为江苏、广东、湖南、吉林4 省,报销比例达 80%,报销比例  最低的为山西、青海、重庆等3 省,报销比例70%;城镇居民医保住院报销比例  最高的为广东、贵州、吉林3 省,报销比例65%,报销比例最低的为山西、福建、  浙江4 省,报销比例 50%;新农合住院报销比例最高的为黑龙江,报销比例 65%,  报销比例最低的为江苏、辽宁,均为 45% 。在这里,非常值得关注的是,无论          在哪一个医保上,报销比例最低的某些省份,在经济发展水平和地方财政收入  水平上并非处在全国的下游之列。      此外,北京未具体化住院报销比例的相关要求,且未将国家《医改实施方案》  要求的逐步提高住院费用报销比例写入其医改方案中。由于对农牧民实行特殊的  医疗保障制度,西藏医改方案没有关于新农合的内容是正常的。根据《西藏日报》  2010 年 3 月5  日的报道:“2009 年西藏继续保持了农牧区医疗制度 100%的覆盖  面,各级政府对农牧区医疗制度的补助标准达到每人 140 元,农牧民发生的门诊  费用均得到 100%报销补偿,住院费用的 72.54%得到报销补偿,农牧民医疗保障  水平进一步提高。”但问题在于,西藏医改方案对当地城镇职工医保和城镇居民  医保的住院报销比例均未加明确规定。      在三项医保门诊费用报销比例的要求上,大部分省份的医改方案均未将门诊  报销比例具体化。方案中较为常见的说法是探索常见病、多发病纳入城镇居民医  保门诊统筹范围以及扩大新农合补偿范围,比较笼统。造成这种现象的主要原因  有二:其一,各地对于是否以及何时将门诊统筹纳入城镇居民医保和新农合尚未  形成共识;其二,城镇职工医保中个人账户制度对于门诊统筹的实施构成了一定  的阻碍。      较为有特色的是内蒙古方案的作法,即“2009  年新农合 1/3  的统筹地区门诊  费用统筹得到巩固完善;2010  年全区要有 50%以上的旗县(市、区)实行大病  统筹和门诊统筹相结合的补偿模式;2011  年全部取消家庭账户,实行大病统筹  和门诊统筹相结合的补偿模式,并逐步提高大病统筹和门诊统筹的报销比例,门  诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接,同时探索建立特  殊病种和部分大额慢性病门诊费用补偿制度,扩大补偿病种范围。”可以说,内蒙古是明确将门诊统筹纳入新农合的极少数省份之一。      北京医改方案在门诊报销比例和住院报销比例上都未给出具体数字,但北京  方案指出,  2010 年,参加城镇职工医保的人员到社区医疗机构就诊,报销比例  达到 90%。希望通过提高报销比例,以鼓励群众到基层医疗卫生机构看病就医。  目前,北京市城镇职工医保将个人账户的年拨付额度设定为起付线,在起付线之  上的门诊费用可以由医保基金来报销。因此,北京市在城镇职工医保中实际上已经实施了门诊统筹,但是在城镇居民医保和新农合上是否以及何时实施门诊统筹  尚不明确。  

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