“安徽模式”降低药品费用了吗

来源:    日期:2012-02-09

  管制药价的根本目的是控制药品费用。但是发达国家的实践表明,降低药品费用的关键不是控制药价,而是如何诱导医生合理用药。大多数OECD国家,包括欧盟成员国、日本以及加拿大都实施药品价格管制,以期降低药费支出。然而有关这些药价管制效果的实证研究表明:管制药价并不能有效控制药品费用,如何诱导医生及患者合理用药是控制药品费用的关键。

  事实上,分解影响药品费用的各个因素即可明白,为什么各国药价管制政策并不能有效控制药品费用的增长。药品费用等于药品价格乘以数量的总和,因此药品费用的增长可以分解为三项:(1)药品价格的上涨;(2)药品使用数量的增长;(3)药品品种组合改变导致的药费增长。所谓药品品种组合的改变是指用高价药代替低价药。大量分析药品费用增长来源的研究文献均表明:导致药品费用增长的主要原因是药品使用量的增加以及药品品种的改变,而不是药价上涨。管制药品价格并非控制药品费用的有效措施,药费支出的增长主要是来自于药品使用量的增加及药品品种组合的变化。

  用一个非常简单的例子可以说明这一点:假设有A、B两种药品,去年药价均为10元,医生分别给患者处方一盒,总药品费用为20元。今年通过政府降价或者集中招标,A、B药价格分别降为9元和1元,表面上看药品价格平均下降50%,各省招标部门每次招标后所宣布的价格下降若干个百分点(比如安徽所讲的2010年安徽基药招标后药品平均价格比国家指导价下降了52.8%)就是这样计算出来的,问题是,在新的药品价格下,医生不再采购和处方B药,仅仅处方A药两盒,总药品费用是18元,仅仅比去年下降了10%,如果今年有一种新药C以价格15元中标,医生的处方为A药一盒、C药一盒,总药品费用为24元,比去年反而上升了20%。问题的关键之处在于:不管政府如何控制药价,处方什么药、处方多少量是医生的天然权力,任何人包括政府都不可能剥夺,因此控制药品费用的关键是让医生有内在的积极性合理用药。

  显然,中国的药价管制实践再次证实了上述结论:近十年来国家发改委多达二十多次、覆盖数千种药品的降价行动,以及从2000年开始已经实施了十多年的药品政府集中招标制度并没有起到控制药品费用的政策意图,却导致了将疗效可靠的廉价普药挤出了药品市场的负面效果,同时还催生了大量价格虚高的虚假创新药品。事实上,2000-2010年国内药品费用的增长速度还高于上个世纪90年代。

  基药招标的安徽模式再次为上述结论增加了一个新的例证。我们可以用安徽省卫生厅提供的数据证实这一点。按照安徽省卫生厅网站()提供的数据:“从2010年9月20日到今年9月20日的一年时间里,安徽省为基层医疗卫生机构集中招标采购的基本药物和省补充药品总额已达到14.17亿元,药品平均价格比国家指导价下降了52.8%,……,安徽省基层医疗卫生机构往年基本药物采购总量在15亿元~17亿元之间”。考虑到更换药品品种、更换配送商以及采取新的采购配送模式需要一个磨合适应期,从14.17亿元这个数据我们可以很合理地推断,2011年安徽基层医疗机构药品采购金额也就是零售金额(零差价)约在14-15亿元左右。

  根据国家药监局南方所公布的数据,全国社区中心、卫生院和村诊所等基层医疗机构2010年的药品零售金额约为410亿元左右(2011年为535亿元),考虑到安徽省无论从人口还是从经济发展水平都是一个中等水平的省份,因此安徽省2010年基层医疗机构药品零售总额应该和全国平均水平大致持平,也就是在14-15亿元之间,这和安徽卫生厅上述文章中提到的往年采购量在15-17亿元左右基本吻合。也就是说,实施基本药物集中采购“安徽模式”前后,安徽基层医疗机构药品零售金额基本持平,均在14-15亿元之间。

  问题是,如果安徽省去年基层医疗机构药品零售额是14-15亿元,实施了“安徽模式”后的2011年基层医疗机构药品零售金额还是14-15亿元,也就是说实施“安徽模式”前后城乡居民在基层医疗机构支付的药费负担基本没有变化,何来“群众就医用药负担明显减轻”一说?所谓“用药习惯逐步改善……避免了开大处方、开贵重药和药物滥用现象;基层医疗费用明显下降,基本药物价格较改革前平均下降一半左右,群众看病费用明显下降”也根本不成立。

  因为,如果安徽“基本药物价格较改革前平均下降一半左右”,而今年该省基层医疗机构药品采购金额和去年大致持平,那意味着药品购销量翻了一番,“开大处方、开贵重药和药物滥用现象”应该是加严重了。

  也许有人会说2011年安徽基层医疗机构“门诊人次上升10%以上”,因此尽管总的药品零售额没有变化,但是均次费用还是下降了。问题是,由于实施“收支两条线”制度以后,基层医疗机构医务人员积极性明显下降,安徽基层医疗机构真实的门诊人次事实上是下降的,所谓“门诊人次上升10%以上”相当一部分是虚增,是为了应付所谓的绩效考核、也为了完成所谓的公卫任务,进行的一些像给老头老太太量量血压之类的无药品支出的公卫门诊。实施“安徽模式”以后,基层医疗机构积极性下降导致实际门诊量和住院量下降在整个安徽已经是公开的事实,不管是记者访谈、学者调研,还是官员视察,如何调动基层医生积极性几乎是所有谈及安徽模式的安徽官员和院长们必谈的话题。就是高调支持安徽模式的李玲教授也承认现在安徽基层医疗机构看病开药的积极性下降了,手术量下降了。

  因此,合理的判断是,去年实施的安徽基本药物招标即所谓安徽模式,尽管表面上降低了一些药品的采购价格,尽管由于采取零差价销售似乎还显著降低了药品的零售价格,但事实上并没有起到降低药品费用的目的,实际的药品价格和药品费用并没有降低。表面上的药价下降事实上被医疗机构和医生通过调整药品品种完全消解了,药品费用还是一如既往,城乡居民的药费负担亦是一如既往,并没有因为更加严厉的价格管制和更加严厉的药品招标制度而有所下降,这并不奇怪,这不过是过去十年来药品降价和药品政府集中招标结果的又一次复制罢了。放在更大的视角看,不过是国际上一再证明的药品价格管制对降低药品费用于事无补的实践结果的再次证明罢了。

  安徽模式更让人忧心的是,安徽的数据告诉我们,由于实施零差价这种更为极端的药品加价率管制模式,过去十年来盛行于二三级医院的回扣返利这类违法的药品销售模式开始传染[ 收支两条线制度和与之配套的财政支付医生工资,无助于抑制医生收受药品耗材回扣的行为,无助于抑制医生过度用药、过度手术,偏好高价药、高值耗材的行为,无助于消除以药养医体制。道理很简单:在财政支付的工资(不管其水平有多高)之外,多用药、多用耗材,多用高价药、多用高值耗材,就可以获得更多的医药耗材回扣,从而进一步增加收入。所谓“只要财政能够足额支付医生全部工资,就能消除医生收受回扣行为”的说法完全站不住脚,哪怕财政支付年薪一百万元,在此之外如果能够拿到数十万的回扣收入,又有几个医生能挡得住诱惑?一旦收受回扣行为大面积泛滥,基于法不责众的心态和实情,法律法规能奈其何?这正是公立医院的现状。能够显著消除医生收受回扣行为的有效措施是按人头付费、按病种付费和总额预付这些打包付费机制,因为在这样的付费机制下,过度用药(手术)、多用高价药(高值耗材)的行为不但不能增加反而减少医疗机构及其医生的收入。因此,应该采取这些打包付费机制来消除回扣现象,而收支两条线制度会瓦解掉医保付费机制的这些功能。]到社区中心和卫生院这些基层医疗机构:实施基本药物零差价制度以前,卫生院的药品加价率大约在100%左右,当时安徽基层医疗机构的药品零售额大约在15亿元左右,其中大约有7亿元左右是基层医疗机构合法获得的卖药毛利,实施药品零差价销售的2011年,安徽基层医疗机构药品零售金额还是15亿元左右。那么,那曾经以合法加价形式存在的7亿元钱哪里去了?

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